医疗器械召回事件报告表
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产品名称
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注册证号码
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生产企业
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中国境内负责单位、负责人及联系方式
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召回工作联系人和联系方式
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产品的适用范围
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涉及地区和国家
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涉及产品
型号、规格
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涉及产品生产
（或进口中国）数量
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涉及产品在中国的销售数量
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识别信息
（如批号）
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召回原因简述
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纠正行动简述
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报告单位：（盖章） 负责人：（签字）
报告人：（签字） 报告日期：